知情同意的告知艺术

知情同意的告知艺术

      近年来，许多医院的临床实践证明医患之间沟通的多少与医院医疗纠纷的数量成正比。医患之间沟通的实质是医方是否完整的履行了告之义务，患者是否确实享有知情同意权。因此，在诊疗过程中，认真落实医务人员告知义务和患者知情同意权，有助于增强患者与医疗机构间的交流和理解，既改善了医患间的关系，又取得患者良好配合而使疾病的治疗达到较好的疗效。

      知情同意权是患者对医疗措施、治疗方案、医疗风险、治疗后预期产生的后果知悉的权利，是患者的一项基本权利。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询。具体而言，属于知情同意权的范围包括以下七个方面：(1)构成对肉体的明显伤害，如各类手术等；(2)需病人承受较大痛苦，如骨穿、腰穿等；(3)有明显副作用或易出现意外的，如使用激素或易过敏药物等；(4)经济消费较大；(5)需要异性病人暴露隐私部位的；(6)需要对病人实施行为限制；(7)与患者本身医疗无直接关系的医学科研与教学。

     如何才能有效地完成知情同意的告知过程呢？

1、应做到“全面、客观、具体、及时”。所谓“如实”告知是要求告之的内容要包括“真实，不虚假”，告之的范围要“完整、全部”两层含义。真实告知诊疗及预后全过程，缩少医患双方对疾病认知差距，减少病人认识误区。一方面让病人对治疗有选择权，另一方面让病人知晓自己疾病的发生发展规律。特别是病情复杂易复发顽疾，要以高尚的医德，认真负责的态度，详尽告知病人防治和保健常识。

2、应该灵活、有效地使用“知情同意的三种表示形式”：(1)口头表示：病人通过与医务人员的对话了解自己的病情，同意医生的治疗方案。如医生在查房时,对病员所讲的有关病情、只要医生讲一下病人口头同意就行了。甚至对一些同类病人、给予相同治疗时用讲课的形式集中告之，这种方式只限于常规治疗、疗效肯定、对病人无损伤的情况下。(2)文字表示：即医务人员不但口头、还用书面文字向病人或其家属介绍病情和诊疗意见，解答病人或家属的疑义，病人或其家属在有关书面文书上签字表达其意思的形式。这是一种严格的告之和知情同意的形式。这主要用于一些疗效不肯定，可能给病人带来不利后果(包括对患者可能造成较大经济负担的检查和治疗)。对上述情形，医务人员要充分尊重患者的知情同意权，没有患者的签字，非抢救性措施均应暂缓。(3)行为表示：在医疗实践中，医生要求病人做检查和治疗，病人未用语言或文字表示，但用行为表明接受了检查和治疗，这视为病人知情同意权的实施，如医生开了一张心电图申请单给病人，病人未表示就去缴费然后去做检查，并把报告单给医生看，这就视为病人的知情同意了。

3、告知要体现“以人为本”思想：告知要合乎情理，应当避免对患者产生不利后果，如皮肤肿瘤、有精神疾患等不宜透露患者病情时，应首先向患者近亲属告知，以免对患者及进一步诊治产生不良影响。再者告知应尊重病人隐私，如性病患者，应个别告知，保护病人隐私权。

4、告知语言应精确且通俗易懂，加入数字说明，增加说明的科学性、清晰度和认知度，使病人及其家属对医疗过程存在的风险有足够的认识和心理准备。例如：①现在每年约有30万人接受外用激素治疗各类皮炎湿疹。②皮肤活检术需要的皮肤组织大小仅有绿豆大小。③点刺试验的不良反应：约3%的被检查者会有副作用出现；过敏体质者的发生率约是普通体质患者3倍，其中有哮喘史者过敏高达10倍。④立即发生的过敏反应中，1万人中4人会出现休克。⑤点刺试验不是立即开始检查，请在专用侯诊室静候20分钟。⑥整个PDT（光动力）治疗过程约4小时。⑦关于组织病理资料我们将常年保存。⑧您的主治医生将于7日后为您拆线。

      采用有效的沟通将上述的“防范”落到实处，与其用专业语言让患者和家属听得如坠雾里，签订越来越多的防护性协议，不如加强沟通，提供多种治疗方案，介绍不同方案应用器械的差异、具体的治疗过程、预后效果及相应的治疗费用。对治疗方案作出知情选择，这才是患者最需要的。一旦发生医疗意外，应该更强调医疗方的主动性：“我们会及时观察到您的反应，并与您联系”。强调对于可能发生的风险及副作用的对处，每列出一项风险都有一项对应措施。以积极姿态体现对生命的尊重、对弱者的关爱和医疗方的责任感，更表现出医院的自信。例如①医院有完善的紧急救治体系及救治人员待命。一旦发生意外，您能获得及时救治。②急救用药和器材都在即刻能使用的状态。

      总之，知情同意的过程是体现医院管理水平和人文关怀的过程。目前，知情同意已成为我国诊疗工作中不可或缺的环节。保障患者的权益，不只是依从行政法规的要求。患者的安全就是医生的安全、医院的安全。临床的知情同意应该彰显医院医疗权威的同时，更应在赢得患者信赖方面下足了工夫，使弱势群体的患方在病痛中还要承担风险的知情同意，变成有强势群体的医疗方加入并引导患方共同努力规避风险完成医疗的良性工作过程。

（皮肤性病科  张凡）