如何做好重症医学的专科培养

北京大学人民医院  重症医学科  安友仲

 来源：《健康报》 2020年4月29日  第8版

重症医学作为临床医学相对新兴的专业学科，继SARS之后，在本次疫情中再一次展示其重要作用，获得全民更加深广的关注。国内新冠战火将熄，全球疫情蜂起，曾经大声疾呼的呼吸机等设备可以迅速增产，而掌握运用设备的重症医学人才却不能骤增。笔者从事重症医学专业近30年，曾亲历多次突发公共卫生事件的救治，现对重症医学的专科培养工作思考如下。

培养学员“知症懂病”

重症医学是医学螺旋式上升发展的产物。重症医学有双重要点，一在“重”，另一在“症”。所谓“重”，即患者的器官功能出现损伤，生命已经或潜在受到威胁；所谓“症”，则是多种病因所致的一组近似的病理生理变化，即多因而近果。

“症”不同于“病”。“病”往往是单因而多果，即由特定原因(病因)所致的有多种临床表现的机体损伤改变。

我们可以将“病”与“症”的关系简单以一组“多米诺骨牌”来比喻。“病”是推倒这组多米诺骨牌的第一块牌，是(损伤宿主机体的)始动因素；而“症”则是中间偏后的骨牌。面对一长串正在倒伏的多米诺骨牌，单纯扶起第一块牌(治病)，后续的牌仍然有可能继续倒伏，出现病虽祛而人已殁的无奈尴尬。而仅仅扛起将倒之牌(对症)，不及时从头扶起前面的倒伏之牌，也会因积重难返而事倍功半甚至最终失败。

因此，对于危重患者，有人扶起将倒之牌以对症，有人扶起第一块牌以治病，多方协作终于汇合，“病症兼治”绝非空话。

在当今知识爆炸的信息时代，各个器官系统专科对于病因的研究日趋精细，一般人的精力已不允许其涉猎并精通各个器官系统。专科日益精细化的发展催生了作为平台学科的以重视“症”(机体对于致病因素的应答以及各个器官功能彼此调适)为特点的重症医学的发展。

与此同时，现代医学科学尚有很多未解之谜，很多疾病仍不知病因或虽知其因而尚无特效治疗。例如，此次新冠病毒感染，在缺乏针对病毒的特效治疗药物情况下，如何调适感染

患者对于病毒侵袭的反应，减轻器官功能损伤，调适多个器官功能以相互匹配，暂时支持或替代器官功能以维持生命，就成为重症感染患者救治的关键。

随着人口老龄化与医学水平的提高，生理机能退化、器官代偿储备功能下降的老年人和带有多种慢性基础病生存的患者日益增加。这类患者就诊疾病或诱因虽然可能单纯，但牵一发而全身皆动，极易出现多个器官的损伤，使得侧重于某单一器官系统的传统专科诊治困难，也亟须一个综合平台作为治疗基础。

提高学员重症医学理解力

作为“医院内的全科医学”，重症医学更加关注危重患者多器官之间的相互关系及其支持和调理治疗。这需要医生对于机体受到致病因素作用之后的生理功能、组织形态、物质代谢等一系列变化进行观察分析和总结推理，从而才能有序、有重点地给予危重患者器官功能支持和保护治疗。

欲知异常，先晓正常。

因此，重症医学的专科培养首先要求学员具有扎实的生理学、解剖学、生物化学以及组织病理学基础知识，这些应该在医学院本科学习时完成，在进入专科培训前进行复习并不断温故。

病理生理学是医学生阶段不易学好的一门课程。没有临床实践，离开对患者的观察，学生就很难理解和分析总结各种病理生理变化的规律。

经过了住院医师规培训练，学员已有3年以上的临床经验，此时再以病理生理学为纲，在掌握前述正常形态与功能知识的基础上，结合各种病因特点学习和总结机体的反应规律及 其干预机制，将会帮助学员更好地理解与掌握病理生理知识，奠定重症医学的理论基础。

加强重症“利器”培训

重症医学的临床工作往往是以多器官功能监测以及支持和替代治疗为主。因此，各种动手操作能力培养是重症医学专科培训的另一重要特点。

接受重症医学专科培训的学员需要熟悉并掌握多种生命器官功能监测和支持手段，包括：氧疗与人工气道建立及管理、纤维支气管镜基本操作、各种血管穿刺置管及管理与血流动力学监测及判读、有创与无创机械通气、体外膜肺氧合技术、各种血液净化与肾脏替代治疗技术、床旁超声检查与引导穿刺技术、肠内肠外营养治疗、镇痛镇静治疗、神经功能监测与脑保护、(亚)低温治疗技术、各种体腔穿刺引流技术以及临床影像和心电图、脑电图等的基本解读等。

随着越来越多的生命器官功能监测和治疗技术进入临床，重症医学的医护人员的学习和工作压力也将越来越大。近年来，国际上引入了越来越多的专职技师协助从事上述技术操作 与日常管理，以减轻重症医生的压力并降低人力资源成本。

然而，重症医学专培学员必须完成足够数量的上述技术操作，特别是要理解并掌握上述操作的机制和原理，真正学会独立、正确地判读监测结果和设定机器治疗参数并评估疗效。

帮学员树立正确生死观

重症医学既要努力“救生”，还要重视并善待死亡。接受重症医学专科培训的学员必须学习如何对待生死，树立“向死而生”的生死观，尽量客观且准确地判断患者的预后及生活质量，准确而有礼貌地交代病情、诊治方案以及对于预后的判断，协助患者和亲属做出“不再临终抢救(DNR)”或“不作气管插管(DNI)”的决定，并学会对危重患者及其亲友进行安慰交流的方式和方法。

对于那些已经做出决定的没有基本生活质量的临终患者，重症医生还要提供人文关怀与舒缓治疗，以期减少这些患者的痛苦，并有尊严地走向死亡。因此，重症医生要竭力“救生”，也要协助“好死”。

此外，重症医学科作为器官移植供体捐献的重要科室，重症专培学员还必须了解和掌握“脑死亡”的判定标准、方法，并学习相关的伦理与法律知识等。

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